Слово "психоз" объединяет массу разнохарактерных явлений. Этот широкий термин в практике различных специалистов может использоваться синонимично понятиям как психического расстройства вообще (т.н. сумасшествие, полная социальная неадекватность), так и каких-то симптомов или проявлений (кататония, мания, тяжелые депрессии). В быту под психозом чаще подразумевают эмоциональные срывы, галлюцинирование, алкогольный и наркотический делирий – наиболее драматические и острые приступы, выходы из условных рамок повседневности. Но каков психоз для лекаря скорбных главою?
Семантическое поле термина
Слово психоз – не старо, но возникло от соединения двух древнегреческих лексем ψυχή, психе (душа, рассудок) и -ωσις, -озис. Последняя дословно переводится как "толчок", означает аномальное, нарушенное состояние либо действие, процесс.
Дворецкий И.Х. Древнегреческо-русский словарь. М.: ГИИНС, 1958.
Этот суффикс косвенно указывает на сдвиг, перемену относительно заданной точки.
В СМИ психотерапевтический термин превратился в расхожий штамп, который означает массовое действо или бурную реакцию, экзальтацию. На Веб-площадках словом психоз могут, помимо прочего, саркастически маркировать нестандартные ситуации, а также любое непонятное комментатору поведение.
Вариативность традиционных подходов к безумию
С древних времен отношение к сумасшествию было двойственным. С одной стороны, сумасшествие было крайне нежелательным как хаотизация жизненного уклада социальной группы. Нарушение норм безопасности нередко ведет к гибели. С другой – в любой традиционной культуре одержимый рассматривался как посланник "иного мира", связывался в мифопоэтическом сознании с духами предков, передавал волю потусторонних владык. Обществу, особенно в переломные моменты истории, нужны поэты, новаторы. Однако в толпе гибельна власть маньяка, в быту утомителен гений, обременительно присутствие субъекта, способного на неконтролируемые антисоциальные действия.
С культурным развитием народов мира вырабатывался ряд писаных и неписаных кодексов, регламентирующих отношение к психотическим проявлениям. Формировались культурные рамки, в которых элементы девиантного поведения, переживание измененных состояний сознания были ожидаемы и желанны. Яркий пример – вседозволенность в карнавальной культуре, социальные институты шутов и юродивых (сегодня их отчасти заменяют медиаперсонажи, Веб-фрики) и т.д. Более того, некоторые этапы семейной и общинной жизни, особенно связанные со сменой социального статуса, должны быть отмечены психотическими проявлениями, т.е. вписаны в условность ритуала. Например, если на похоронах было некому рыдать, стенать, расцарапывать тело, то еще в Древнем Египте нанимали плакальщиков. Они привносили в действо благопристойную толику сокрушительной скорби. И даже у Островского, в веке XIX, блюстительница приличий Кабаниха наказывает молодой невестке:
...хорошая жена, проводивши мужа-то, часа полтора воет, лежит на крыльце… Коли порядком не умеешь, ты хоть бы пример-то этот сделала; все-таки пристойнее.
Лечение же (колдовское, магическое) тех, кто не мог или не умел вместить себя в приемлемые границы, во многом было направлено на то, чтобы помочь страждущему обрести свою форму участия в жизни социальной группы.
Леві-Стросс К. Структурна антропологія. К.: Основи, 2000. Розділ IX. Чаклун та його магія (1949).
Член общины, вносящий в привычный уклад аномалию и das Unheimliche, беспокоящую странность, мог быть [отчасти] избавлен от одержимости или дара богов.
Саморазрушение и риск убийства невинных "перерабатывались" в социально допустимые практики при помощи профессионального посредничества шамана, священнослужителя, знахаря либо лекаря. В то же время, отдача себя во власть колдуна в мистическом обряде "терапевтически работала" далеко не всегда и действовала далеко не на всех. Иных увлекали религиозные подвижничества, [отчасти полезные группе] формы отшельничества. Иные играли жизнью в военных походах, страстно отдавались художественной активности и т. д. Прочих окаянных общество стремилось исторгнуть (убийство, интердикт, добровольно-принудительное изгнание – Карету мне, карету!).
Средневековье Европы стало регрессией в варварство, суровым периодом, уходом от гуманности и элементарных условий охраны здоровья. Для людей с психическими расстройствами жизненные условия были особенно тяжелы. Их заключали в тюрьмы наравне с криминальными преступниками, изолировали от общества в специальных убежищах. Кроме того, все, что казалось странностью в поведении и образе мыслей, могло навлечь обвинение в колдовстве и сношениях с дьяволом – т.е., рассматривалось сквозь сугубо негативную призму.
Переход к гуманистическому мировоззрению был отмечен, в том числе, пристальным интересом к тяжелым состояниям с психической этиологией. В Европе стали возникать психиатрические больницы, иногда – при монастырях. Понадобились посылки из церковных рассуждений о болезнях тела и души (Фома Аквинат, Альберт Великий), многочисленные медицинские наблюдения (Вейер, Парацельс и др.), чтобы в XVII в. сумасшествие перестали повсеместно отождествлять с влиянием злонамеренных потусторонних сил. Безумие стало пониматься как болезнь в смысле медицинском, а не только лишь в мистическом.
Увы, специальные учреждения до XIX редко преследовали лечебные цели, скорее, выполняли изоляционную функцию. Попытки "лечения" во многом напоминали пытки: фиксирование цепями, обездвиживание ремнями, побои. В "терапевтических" целях применялись холодные обливания, принуждение к рвоте, кровопускания. Только с начала-середины XIX в. в обиходе больниц для умалишенных появились мягкие путы, влажные простыни и смирительные рубашки.
Porter R. Madmen: A Social History of Madhouses, Mad-Doctors and Lunatics. Tempus : Stroud, 2006.
Просветители воспринимали сумасшествие, скорее, как сугубо человеческий недуг ума, лакуну в рациональности. Ведь невозможно потерять то, чем не владел – ergo, с ума нельзя сойти, не имея хоть какого-то разума. Со стези разума столкнуть может рок страстей, которым не следует предаваться слепо, ведь человека возвеличивают лишь вечные истины. Вольтер мечтал избавить народ от тьмы суеверий. Добродетель, следовательно, в пестовании умеренности, одержимость – небесная кара за невоздержанность; как наставлял Карамзин:
Привычки, склонности и страсти
У мудрых должны быть во власти:
Немудрым цепи их носить.
Течение романтизма, напротив, превозносило благородное помешательство, противопоставляя непонятого и отверженного героя унылому филистеру (у Пушкина: "душой не слишком был отважен, зато был сух, учтив и важен").
Вечный скиталец Казанова посмеивался, слушая прожекты Вольтера. Заурядность, ведущую к косности, превозмогает лишь тот, кто способен отдать себя во власть порывов. В элегии Мщение, вольном переводе из Парни, Батюшков восклицает:
О пламенный восторг! О страсти упоенье!
О сладострастие… себя, всего забвенье!
Дискурс "безумия" заметно усложнялся и снова избегал однозначной моральной оценки.
Рассмотрим, как возникла психотерапевтическая необходимость пользования термином психоз.
Психоз в психиатрии, дихотомия невроза и психоза
Чтобы разграничить различные типы психических недомоганий, изучить закономерности их возникновения и выделить характерные нюансы, понадобилось создать особый терминологический аппарат. Конечно же, взгляды представителей различных клинических школ не могли совпадать буквально. К тому же, исследования страждущей души традиционно тесно соприкасались с религиозными и философскими изысканиями. Оперируя устоявшимся в этих областях набором слов, лекарь не избегал и всех сопутствующих терминам коннотаций, нравственных оценок. Выбор того или иного слова в описании давал не только "этикетку", но главным образом свидетельствовал о воззрении врачующего на этимологию, рекомендуемые методологические пути и конкретные способы лечения душевного недуга. Конечно же, эти воззрения неразрывно связаны с эпохой – бытовым укладом, историческим моментом, поэтому и по сей день не перестают обновляться.
Действительно, какой набор критериев предпочесть? Ориентироваться на содержание симтома, на степень социализации, либо же на сюжет мании? Что опаснее – полная неподвижность или приступы буйства? Важен ли способ психической организации, или следует обращать внимание только на тяжесть симптомов? Каково место психотика в культуре?
Относительно каждого критерия ведутся долгие споры, и каждый конкретный случай может рассудить история.
Возникла потребность в термине, который бы отражал внимание к психике в целом, альтернативное понятиям безумия (акцент на потере здравого смысла, на нарушении социальных норм) и мании (с акцентом на резкой смене настроений, зацикленности). Спустя полвека после распространения понятия невроза как категории патологий (с конца XVIII в.),
Первенство, предположительно, принадлежит работавшему над нозологией психических расстройств шотландскому клиницисту Вильяму Каллену (Cullen W. First Lines of the Practice of Physic. Edinburgh, 1776-1784). Затем, после 1785 г., термин neurose стал широкоупотребимым благодаря переводам Филиппа Пинеля (Pinel Ph. Institutions de méd. pratique. Paris: 1785. T.2, p. 493).
немецкий профессор медицины Карл Фридрих Канштатт вводит в обиход специалистов, по аналогии словообразования, термин психоз (1841).
Bürgy M. The Concept of Psychosis: Historical and Phenomenological Aspects // Schizophrenia Bull., №34 (6), 2008. – 1200-1210.
Психоз, следовательно, изначально понимался в психиатрической литературе как "псих[ический невр]оз". Иными словами, психоз как "явление, идущее от мозга" противопоставлялся неврозам как любым расстройствам нервных тканей.
Schmidt-Degenhard M. Disposition – Vulnerabilität – Verletzlichkeit // Nervenarzt, №59, 1988. – 573-585.
Венский медик Эрнст фон Фейхтерслебен в 1845 г. использовал это понятие как синоним психопатии.
Beer M. D. Psychosis: from mental disorder to disease concept // Hist. Psychiatry, vol. 6, №22(II), 1995.
Его позиция относительно изменения личности и тесной взаимосвязи психики с телесным состоянием породила ряд дискуссий о формах душевных заболеваний.
Feuchtersleben E. Lehrbuch der Ärztlichen Seelenkunde. – Wien: Gerold, 1845.
В нашем кратком обозрении мы уже вплотную приблизились ко временам еще одного из венских практиков-теоретиков, Фрейда. Новаторство идей отца психоанализа, возникших не без влияния знаменитого французского психиатра Шарко, состояло в выделении индивидуальной истории и сексуальности как ключевых этиологических факторов душевных болезней. Но прежде следует досказать о психиатрическом подходе, ориентированном на биологизм.
Каннштатт, а за ним и Фейхтерслебен, были склонны связывать этиологию психоза с соматической слабостью мозга, дополненной психической уязвимостью (ранимостью). Объяснение психических заболеваний сугубо органической причинностью было господствующим вплоть до самого конца XIX в.
К началу ХХ в. слово "психоз" постепенно стало использоваться как синоним для психического расстройства (то есть, как психическое заболевание, помешательство вообще), а для каждой специфической клинической единицы практики стремились найти более точное слово. Выделение общего понятия "психоз" способствовало тому, что психическая патология с конца XIX века все чаще стала рассматриваться как дискретное образование.
Bürgy M. The Concept of Psychosis: Historical and Phenomenological Aspects // Schizophrenia Bull., №34 (6), 2008. – 1200-1210.
Психозы объяснялись врожденными патологиями, либо их возникновение приписывалось внешним влияниям. Лейпцигский невролог Пауль Юлиус Мёбиус, изучавший истерию с точки зрения психических представлений,
В этом смысле его работу Über den Begriff der Hysterie (1894) цитировали Брейер и Фрейд.
в 1892 г. разделил психозы на эндогенные и экзогенные.
Экзогенность характеризует причину психического заболевания, имеющего соматический или психический характер, через постороннее влияние. Эндогенные – обусловлены внутренними, как тогда считалось, наследственно-дегенеративными факторами (к ним он относил истерию, манию, меланхолию и паранойю).
Möbius P. J. Über die Einteilung der Krankheiten. Neurologische Betrachtungen // Centralbibliothek Nervenheilkd Psychiatr. №15, 1892. – 289-301.
Подходом Мёбиуса отчасти пользовались Эмиль Крепелин (его знаменитый учебник Психиатрия) и Карл Ясперс (автор ставшей классической Общей психопатологии), основатели современной нам психиатрической классификации психических заболеваний. Крепелин и Блейлер, кроме того, подразделяли эндогенные психозы на маниакально-депрессивные и шизофренические нарушения, основываясь на наблюдении течения заболевания.
Следующий шаг в уточнении концепта сделал немецкий невролог и психиатр Карл Людвиг Бонхёффер. Он перестал связывать отдельные психические синдромы с конкретными физическими недомоганиями. Бонхёффер утверждал, что очень разные телесные проблемы могут приводить к внешне схожим психотическим симптомам.
Bonhoeffer K. Zur Frage der Klassifikation der symptomatischen Psychosen // Klinische Wochenschrift (Berlin), №45, 1908.
Изменилось и понимание термина невроз. К началу ХХ века невроз практически утратил привязку к анатомической базе. Невроз на тот момент стал пониматься как сугубо психическое образование, в противопоставление болезни Альцгеймера, рассеянному склерозу и т.д. Работы Фрейда окончательно закрепили за неврозами значение, связанное с психикой и ее развитием, в т. ч. с личными впечатлениями.
Во многом благодаря работе Ясперса (первое издание упомянутой Общей психопатологии вышло в 1913 г., а затем труд неоднократно правился, дописывался автором и переиздавался) дихотомия психоз / не психоз (или же невроз) легла в основу психиатрической нозологии.
Исходная посылка Ясперса была следующей. В то время как психозы являются результатом соматических болезней (а значит, представляют процесс с естественнонаучным объяснением), неврозы имеют причины личностно-биографические и, следовательно, психологические. Ясперс, тесно сотрудничая с патопсихологом Шнайдером,
Известный немецкий представитель феноменологического направления в психиатрии; занимался номенклатурой психопатий.
в первом издании предложил "луковичную иерархию" классификации психозов.
Его идея была такова, что в основе психоза имеется какой-то биологизм, органическое нарушение, которое "обрастает оболочками" дегенеративных симптомов (типа маниакально-депресивных, как они описаны Крепелином). В позднейших изданиях Ясперс пересмотрел данный подход, заменив его расширенной трактовкой всего спектра психопатологий.
В первом немецком издании: Jaspers K. Allgemeine Psychopathologie. Berlin: Springer, 1913. Русскоязычным специалистам работа стала доступна лишь в 1997 г., в переводе по последнему прижизненному изданию 1959 г.
Примерно с 30-х годов прошлого века развивалось и унитарное понимание психоза. По сути, оно состоит в отказе от выделения конкретной психопатологии в пользу наблюдения широкого круга разнонаправленных вариаций болезни.
Berrios G.E., Beer M. The notation of unitary psychosis: a conceptual history // History of Psychiatry, №5, 1994.
Психоз как чистый биологизм, как проявление патологии мозга постепенно переосмыслялся. Некоторым психотерапевтам, особенно психоаналитически ориентированным, требовалось понятие, которое бы выводило на передний план не просто "болезнь нервов" (от греч. neuron), а душевное расстройство, трагедию психической жизни. Постепенно в определении выделились ключевые пункты, относительно которых каждое последующее поколение практиков давало требуемые временем уточнения.
Классификаторы
Используемые в мировой практике версии классификационных психиатрических систем все еще сохраняют иерархию, предложенную ранними Ясперсом и Шнайдером – несмотря на то, что сами авторы в дальнейшем отказались от подобной иерархизации диагнозов. Идеология, стоящая за Руководствами по диагностике, относительно проста: каждый набор симптомов можно соотнести с определенным диагнозом, а для каждого диагноза есть группа медицинских рекомендаций. Практики ориентированы на установление необходимой больному схемы приема препаратов.
На официальном сайте http://www.dsm5.org/ : "DSM-5 и МКБ следует рассматривать как сопутствующие публикации… две системы максимально совместимы".
Клинически определимое начало психотических процессов и их особые условия – для психиатрии достаточно зыбкая почва. "Ранняя диагностика", как показывает ознакомление с классификационными системами DSM и МКБ – очень широкий невод, который легко захватит как большинство составителей классификации, так и читателей данной статьи. В свете современных классификаторов мрачнее кажется горькая ирония чеховской Палаты №6.
В 2013 г. был объявлен переход от DSM-4 к DSM-5. Новый классификатор с расширением диагнозов вызвал много резких негативных оценок даже среди психиатров, входивших в оперативные группы по его подготовке:
Профессор Allen J. Frances (США) обрушился с резкой критикой на опубликованную в мае 2013 г. DSM-5, которая включила в себя «большое количество новых психических нарушений с настолько размытыми и нечеткими границами, что миллионы людей, считающихся сейчас здоровыми, рискуют стать новоявленными пациентами». Докладчик обвинил разработчиков DSM-5 в "безответственности", так как ни одно из "заявленных новых расстройств" не имеет достаточной доказательной базы для эффективных терапевтических рекомендаций, что является большим соблазном для фармацевтических компаний лоббировать свои интересы.
Понизовский П. Берлинский конгресс глазами наших молодых коллег // Независимый психиатрический журнал – № 4, 2013.
Следует заметить, что ключевым принципом в дифференциации диагностических категорий в разделе "Психозы" DSM-5 является количественный.
Шмуклер А.Б. Современные подходы к диагностике шизофрении и расстройств шизофренического спектра (концепция DSM-5) // Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина. №05, 2013.
Изменение количественных показателей, даже при идентичной симптоматике, приводит к изменению диагноза: мягкое психотическое расстройство –> кратковременное психотическое расстройство –> шизофреноформное психотическое расстройство –> шизофрения.
Heckers S, Barch DM, Bustillo J et al. Structure of the psychotic disorders classification in DSM-5. Schizophr. Res 2013.
Поэтому в DSM-5 определение психоза затруднено, если отсутствует явная "развернутая картина" симптомов. Вместо деления на формы шизофрении были введены различные "психопатологические деменции", а сама возможность постановки диагноза SCH ограничивается. Предпринята попытка рассматривать заболевания и с точки зрения динамики, но пока фактически она сводится к подсчету "острых эпизодов".
Долгое время сохранялась тенденция расширения спектра расстройств: версия I (1952) содержит их 106, II (1968) – 185, III (1980) – 265, IV (1994) – почти 300. В последнем издании такой подсчет нерепрезентативен, так как некоторые клинические единицы оказались слиты, часть из них – перемещены между категориями.
Сами разработчики признавались, что цифра 5 вместо V – дань чисто внешней "красивости". Формальное, а не существенное внимание к количеству диагностических единиц, во многом, вероятно, следует соотнести с заботами пресс-центра (который ориентируетя на непосвященных в тонкости журналистов).
Тем не менее, DSM-5 во многом сохранил соответствие с DSM-IV.
О диагностических единицах "расстройств питания" и "пищевого поведения" в новом классификаторе подробнее см. Ювченко П. Булимия, анорексия и ожирение: психоаналитический аспект // Мистецтво лікування. – 2012. – №9/10; Ювченко П. Алиментарная неофобия: новое название пищевой избирательности // Ліки України. – 2013. – №2.
На разработку пятой версии ушло около десяти лет работы более 1500 специалистов, и потрачено порядка $25 млн. – но во всем мире она признана очень спорной.
Цифры по данным официального сайта.
Однако и в DSM, и в МКБ логика схемы требует отнести случай, каким бы он ни был, к конкретной группе в разделе. Симптом может быть классифицирован, например, в МКБ-10 как "неуточнённая шизофрения", "маниакальный эпизод, неуточнённый", "фобическое тревожное расстройство, неуточнённое". Так субъект получает маркировку, стигматизируется для социума.
Классификатор основан на феноменологическом принципе, поэтому этиологические аспекты мало или совсем не влияют на постановку диагноза. Вне психоаналитической перспективы психиатрия располагает малым числом достоверных данных о возникновении клинических шизофренических или параноидных психозов.
Определенную трудность вносит то, что существует ряд заболеваний центральной нервной системы, при которых больные подвержены симптомам, схожим с "психотическими". В то же время, с точки зрения медицины, далеко не все психотические симптомы обусловлены физиологической данностью (органической дисфункцией органа, травмой или следствием приема веществ).
В СМИ регулярно появляются сенсационные заявления типа "обнаружен ген, с которым психоз передается по наследству", "найдена причина шизофрении" и т.п., однако само клиническое определение душевного расстройства выявляет бессмысленность подобных формулировок. Такие заявления вместо цитирования конкретных работ приводят или мнение некоего "эксперта", или пресловутое "ученые доказали". Есть и заметки, оформленные в псевдонаучном стиле – наиболее часто они ссылаются на неоконченное исследование, устаревшие, неполные либо противоречивые данные. Усилия райтеров в таком случае направлены на привлечение внимания к новостному ресурсу (количество "кликов", просмотров) и на доход от рекламы.
Действительно, при клинической картине шизофрении в организме могут меняться способности к выработке или усвоению определенных веществ. Наблюдается рассогласованность в деятельности различных отделов головного мозга. Но где начало, а где следствие в этом уроборосе болезни тела-души?
Какое-то время казалось, что от окончательного овладения сокровенными тайниками души отделяет лишь изобретение более мощного микроскопа и синтез "спасительной молекулы". Об этом ожидании в культуре, к которому постоянно хочется возвращаться из-за его кажущейся простоты, обширно выразился П. Хёг (Женщина и обезьяна, ориг. изд. Kvinden og aben, 1996 - рус. изд. 2003):
– Но ведь нaдеешься. Людям ведь свойственно нaдеяться. Мы нaдеялись до последнего. Но в конце концов это окaзaлось невозможным …И никогдa не будет. Никaкого объективного способa измерения интеллектa, никaкой возможности локaлизовaть мыслительную деятельность. Тaк что мы вернулись к стaрым методaм. А ведь у нaс только оборудования было нa восемьдесят с лишним миллионов доллaров. Но спонсоры хотели увидеть результaты, тaк что мы вернулись к иголкам …
Привязывaли их покрепче. Я имею в виду обезьян. И вскрывaли черепную коробку. Поднимaют верхнюю чaсть черепa. Чтобы мозг был виден. И берут тaкие иголки. Удивительно тонкие.
"Single Neuron Recording". Можно поймaть один-единственный нейрон. Посмотреть, кaк чaсто он пульсирует. Посмотреть, когдa именно через него проходит конкретный сигнaл. Потом существует метод с использовaнием нескольких игл.
"Multiple Neuron Recording". Никогдa не нaдо было откaзывaться от этой системы. Хотя и в ней есть свои недостaтки. Чтобы попaсть в кaкую-нибудь глубоко рaсположенную точку, иголкa должнa проникнуть через верхние слои ткaни. К тому же со временем стaло всё труднее получaть шимпaнзе…
Где-то в глубине души и дaвным-дaвно, в деревне нa Джерси в дaлёком детстве, Алексaндр Боуэн искренне любил животных. Он вырос с ощущением удовольствия от присутствия кошки и собaки, с удовлетворением от зaпaхa конюшни, чувствовaл в присутствии коров и овец спокойствие, которое не требовaло никaкого объяснения, почему и решил стaть ветеринaром и поступил в университет. Тaм ему объяснили, что животные – это мaшины. Дa, прекрaсные мaшины, облaдaющие зaмысловaтой биологической мехaникой, но в конце концов мехaнические, и, столкнувшись с этим открытием, его сознaние впервые рaздвоилось. Рядом с прежним Алексaндром в нём рaзвилось естественнонaучное alter ego. Теперь, когдa он глaдил собaку по голове, этот нaблюдaтель думaл, что происходящее сейчaс, то тёплое и дружелюбное, что я чувствую, является ментaльной иллюзией, неожидaнно возникшим явлением, состaвленным из миллионов сaмих по себе бaнaльных и aбсолютно объяснимых процессов. Когдa он зaкончил университет, рaзвитие этого внутреннего редукционистa было доведено до кондиции, и в последующие тридцaть лет он носил в себе этого монстрa в пробирке, этого внутреннего гомункулa кaк тяжёлую, и всё более тяжёлую, ношу. Он вернулся из США с лучшими рекомендaциями и с депрессией. Все движения, физические и психические, кaк он знaл, были в сущности химическими и, знaчит, квaнтово-электрическими, и тем сaмым причинными, и тем сaмым детерминистскими, и поэтому – всё зaрaнее предопределено (или хaотично сплaнировaно), поэтому свободнaя воля – это иллюзия, поэтому не имеет никaкого знaчения, что он будет предпринимaть, поскольку решение того, что случится с его жизнью, всё рaвно получится сaмо собой, и тaк и получилось.
Условия жизни, разделенные в перечне опросника на пункты, и их психический резонанс понимаются как набор более-менее типичных аффективных травматизмов, как социальный или семейный детерминизм. События жизни рассматриваются в свете инфляции туманного понятия "патологической реакции".
Помимо этого, в психиатрии, как правило, обсуждается идея характерологической предрасположенности, где декларируемый психоз создавал бы декомпенсацию. Такая предрасположенность терминологически кодируется как "шизоидный или параноидный характер (тип)".
Однако ведь далеко не всегда эти изменения можно предсказать и объяснить лишь с органических и генетических позиций.
Действительно, почему, например, один из братьев-близнецов "мужает характером", а другой драматически кончает с собой? В чем может быть для психиатра схожесть между прогрессирующим аутизмом у страдающего гебефренией, приступами булимии-анорексии, псевдоневротической симптоматикой эротомана?
Разнородность элементов в наборе симптомов рождает всевозможные теории, допускающие различные прочтения у каждого отдельного клинициста, школы. Различие трактовок во многом обусловлено и нестабильным характером клинических ситуаций. Психиатрия, скорее, опирается на церебральную органику, доходя до уточнения предполагаемой корреляции между локализованной на клеточном уровне дисфункцией и элементарными специфическими феноменами галлюцинаторного типа.
Приведу высказывание анализанта (по его собственной просьбе), кодера по роду занятий, который имел краткий опыт психиатрического медикаментозного лечения:
Это было ужасно. Он [психиатр] пытался меня убедить, что все, что выглядит как софтвер – на самом деле, ошибки харда. Это как если бы сисадмин пытался объяснить мне принципы работы десктопных приложений, утверждая, что они сводятся к правилам работы винчестера. И этот сисадмин пытается работать с софтом теми же подходами, которые он использует для конфигурирования харда. А ошибки кода – чепуха, нужно забивать на них. Вот тут я действительно начал съезжать. Он отказывает софту в праве на самостоятельное существование! Неужели я действительно лишен абстрактного мышления? Мысль, идея – не мозг, хоть они и связаны теснейшим образом.
Способны ли медикаменты содействовать заполнению душевных провалов – или субъект становится на какое-то время более удобным для окружения? В то же время, побочные проблемы медикаментозного лечения в психиатрии и их во многом непрогнозируемый характер печально известны.
Первый из примеров в специализированной периодике (!), из топа выдачи поисковой системы: "До сих пор не установлено, является ли терапевтическая резистентность [к антипсихотическим препаратам] отдельным подтипом шизофрении с отличным нейробиологическим субстратом, который требует иных подходов к терапии" (Рекомендации по медикаментозному лечению шизофрении // НейроNews: психоневрология и нейропсихиатрия, № 8 (43), 2012). Тот же текст советует при выявлении резистентности к клозапину при неудаче лечения им "от 4 до 12 месяцев" проверить, нет ли у пациента "нераспознанных депрессий" (sic!). Далее читаем: "у небольшого числа пациентов при отмене могут развиваться психоз с бредовыми идеями и галлюцинациями, враждебные и параноидные реакции, которые могут быть тяжелее, чем имевший место ранее психоз.
Механизм такого рикошетного психоза остается неясным" (Ekblom et al., 1984; Goudie, 2000; Shore et al., 2005; Tanriverdi et al., 1996).
Что к этому добавить?
Дали бы вы, читатель, добро на то, чтобы подвергнуться подобной постановке диагноза – а в случае выявления, например, депрессии – "добровольное информированное согласие" на ЭСТ по два-три раза в неделю? Советовали бы близким?
Да, несмотря на риск потери памяти, электросудорожная терапия (ранее называемая электрошоковой) все еще практикуется и в наши дни.
Не полностью решена и проблема привыкания: отмена приема нейролептика может быть крайне разрушительной и болезненной для систем организма.
И если психиатрический подход может иногда сработать на "возвращение бойца в строй", то благодаря или вопреки, за счет каких факторов?
Полина Ювченко для журнала Лаканалия (СПб)
Об этом Часть II. Психоаналитическое понимание психозов, 
в которой читателя ждет подробное углубление в методы Фрейда. Мы рассмотрим далее, как постепенно появлялись концептуализации психоза в talking cure, и то, за счет каких психических механизмов может быть достигнуто улучшение в ходе работы с психоаналитиком.
Читать продолжение:
