Каждый, или практически каждый субъект в определенный момент личной истории может испытать желание изменить внешность. Но далеко не все прибегают к радикальному шагу, к помощи хирургов. Ранее сложные пластические операции осуществлялись по медицинским показаниям. Однако сегодня под нож хирурга чаще ложатся не ради восстановления здоровья, а для улучшения форм. Какие желания могут стоять за формулой "просто лучше"? К операции прибегают и ради избавления от эстетических несовершенств, которые не являются функциональными изъянами.

Показание к операции: мнимое ли?

Объективно нуждаются в оперативном вмешательстве анатомические особенности наподобие расщелины нёба, синдрома короткой ноги и т.д. Восстановительная пластическая хирургия незаменима при последствиях травм, аварий. В некоторых случаях действительно присутствуют физиологические аномалии, но сам факт биологического отклонения отнюдь не означает, что конкретный субъект будет трактовать его как дефект внешности.

Вот пример: такой рудимент как tuberculum Darvini может восприниматься обладателем как милая пикантность или наоборот, как признак вырождения. Вообще, подобного рода наблюдения подтверждают точку зрения, согласно которым главный элемент в создании тождественности с образом тела является психологическим.

Существуют различия между физиологическими данными, объективно превращающими индивидуума в биологическую единицу, и психосоциальными, которые состоят в убежденности бытия субъектом относительно общества других субъектов. Весьма показательны случаи, в которых не представлена никакая аномалия биологического характера, но в которых возникает проблема самовосприятия, связанная с декларируемым внешним изъяном [1].

Что такое дисморфофобия

Понятие дисморфофобии ввел в научный обиход в 1891 г. психиатр Энрико Морселли [2], известный сегодня как корреспондент З. Фрейда, поддержавший распространение психоанализа в Италии, и как автор работы о суицидальном и автодеструктивном поведении.

Морселли писал: "Пациент с дисморфофобией действительно несчастен; в центре его повседневных занятий, бесед, во время чтения, за приемом пищи, то есть везде и в любое время, он вынужден преодолевать страх уродства ... который может достигать очень болезненной интенсивности, вплоть до плача и отчаяния" [3].

О схожих проявлениях свидетельствовали Э. Крепелин и П. Жане [4]. Субъект концентрируется на определенных аспектах телесного несовершенства. Чаще всего пациенты с дисморфофобией настойчиво требуют хирургического исправления анатомии с точки зрения их глубинной идентичности; в ряде случаев, когда это возможно, действуют на свой страх и риск. 

Например, прибегают к деформации костных тканей вопреки показаниям хирурга, в тайне от мерперсонала углубляют послеоперационные раны, вживляют под кожу посторонние объекты с прямым риском заражения и некроза тканей и т.д.

В психиатрическом подходе яркая диссоциация между биологическим и психическим представлена в случае пациентов, определяемых МКБ-10 как те, что страдают ипохондрическим расстройством, а именно такой его разновидностью, как BDD (Body dysmorphic disorder, телесное дисморфическое расстройство) [5]. В американском классификаторе DSM понятие впервые появилось в третьем издании [6] как атипичное (т.е. без собственных диагностических критериев) соматофорное расстройство. В следующем IV издании дисморфофобия была переименована в BDD и определена как озабоченность воображаемым либо тривиальным дефектом наружности, поглощенность которым сопряжена с существенным дистрессом или ухудшением социального либо профессионального функционирования [7]. Уточнялось, что BDD близка к anorexia nervosa [8] схожестью проявлений. Актуальное издание (DSM-5, 2013) относит расстройство к группе ОКР (к обсессивно-компульсивному спектру) [9], акцентируя внимание на циклических действиях и ритуалах поведения.

Социальный аспект

Внушительную группу среди пациентов, стремящихся изменить тело, представляют те, кто корректирует эстетические недостатки.

Интересно, что масс-медийные представления о "недостатках" стремительно эволюционируют: модному канону соответствуют попеременно то предельная худоба, то спортивное тело.

В свете очередной волны моды на фитнесс интересно, что в американском руководстве в отдельную подгруппу BDD была вынесена мускульная дисморфия (мегарексия, обратная анорексия) – компенсаторная озабоченность физической формой, выраженная представлением о слишком хилом или слабом теле.

Некоторые исследователи относят этот вид расстройства к романтическому представлению о мускулистости как о силе и независимости, другие – к "комплексу Адониса" [10].

Ограничимся здесь одним развернутым примером:

Примерно около 2009 г. дефектом внешности и "проблемной зоной" стали считаться ранние носогубные складки, которые якобы сильно старят человека. Примечательно, что они более связаны с активной мимикой и живой артикуляцией, чем со старением кожи. Что до возрастных рекомендаций, коррекция предлагается в том возрасте, когда "пациент определяет данный недостаток как признак старения" [11]. Иными словами, объективного резюме о состоянии кожных покровов ждут не от компетентного специалиста, а от потребителя услуги - неважно, имеет ли пациент азы образования и опыт для вынесения такой оценки, или нет.

Диагностика уточняется по критериям типа WSRS ("шкала оценки тяжести морщин") [12], где фигурируют различные возрастные группы. Если еще лет пять назад речь шла о категории т.н. "30+" [13], сейчас показания для вмешательства сплошь и рядом находят и для "20+". Складки подлежат уничтожению и превентивному разглаживанию с самого раннего возраста для сохранения "исходной юной идентичности" [14], несмотря на то, что интуитивно т.н. "скобки" могут прочитываться собеседником и как привлекательные черты, свидетельствующие о развитом чувстве юмора, эмпатийности.

Глобализация, прогресс техники, распространение и относительная доступность эстетической медицины способствуют формированию усредненных канонов привлекательной внешности. Посредством телесных модификаций происходит обретение не анатомической функциональности, но желаемого образа, отождествляемого с социальным статусом.

Итак, безусловно, масс-медийное давление присутствует. Но мы существенно упростили бы проблему немедицинского стремления к телесной модификации, если бы приняли этот повод за важнейшую причину обращений большинства пациентов.

Факторы уязвимости, диагностические нюансы

К группе риска относятся те лица, для которых формы собственного тела, наличие или отсутствие органов имеют ряд значений, отстоящих от их физиологической функциональности и среднеожидаемых эстетических критериев их социальной группы.

Последнее уточнение важно потому, что помогает отсеять из выборки представителей тех этнических групп, где изменения тела обусловлены устоявшимися ритуалами и вековыми традициями: безусловно, женщины падаунг "нормальны" в своем привычном окружении. Но та же деформация плечевой зоны для жительницы Калифорнии является особым личным означающим, то есть выходит за рамки представлений о женском теле в ее близком культурном окружении. Сама же Сидни Смит в газетном интервью характеризует себя как фрика [15], ведет свои страницы в соц. сетях и охотно участвует в медийных проектах.

Ясно, что "общие" каноны красоты – абстракция, а городская (медиа)культура распадается на суб- и контркультуры со специфическими локальными идолами и фетишами. Без их глубокого изучения рассуждать об отклонениях от "нормы" бессмысленно.

Как бы там ни было, с рядом оговорок мы можем опираться на критерий функциональности:

- подчинена ли вся ежедневная рутина обслуживанию телесного объекта;
- какой процент сил и средств уходит на стремление к красоте (к совершенству в понимании субъекта);
- является ли избавление от изъяна реальным или воображаемым фактором желаемой социализации;
- способствует ли телесное изменение качественному изменению жизни.

Достижение славы путем необратимых изменений тела – лишь один из возможных исходов подобных экспериментов in vivo. Многие операции с косметической целью весьма опасны в том, что касается незапланированных деформаций и побочных симптомов.

Так, двойная челюстная операция чревата серьезными последствиями: хроническими болями и онемением, перекосом лица, невозможностью пережевывать пищу, искривлением зубного ряда. Высок риск при косметическом увеличении роста посредством применения аппаратов Илизарова, удлинения конечностей путем вживления интрамедуллярных дистракторов (уже на 2009 г. примерно для 9% пациентов видом ортопедической патологии официально указывается "морально травмирующий рост") [16] и т.д.

Угроза побочных эффектов столь же весома, как и для любой другой серьезной хирургической операции: повреждение нервов, некрозы, кровотечения, инфекции.

Нередко внешний эффект нарушают шрамы, рубцы, воспаления, отеки, отторжение имплантов организмом.

Необходимый период реабилитации является довольно длительным, может осложниться неучтенными противопоказаниями, переходом недомоганий в хронические.

Подобным опасностям готовы себя подвергнуть те, чей реально достигаемый профессиональный успех напрямую зависит от состояния и форм тела. Но как рассуждают те, кто жертвует телесным благополучием в надежде на сугубо воображаемый (будущий, нечеткий, идеализированный) сценарий?

Не стоит полагать, что т.н. дисморфы не знают об этих рисках или что они не отдают себе отчета в тяжести возможных последствий. Наоборот, весьма часто оказывается, что пациент еще с раннего подросткового возраста накапливает и изучает информацию обо всех особенностях желанных операций.

Может сложиться впечатление, что чем опаснее дисморфу представляется изменение, тем более упорно и самозабвенно он идет к цели.

Для тех пациентов, чьим способом отреагирования является самотравмирование, это в особенности справедливо, благодаря дополнительному фактору наслаждения болью. Возможность раствориться в физическом страдании, противопоставив его психологическому, позволяет на неопределенный период отвлечься от снедающей тревоги. Высокая степень риска, в особенности риска жизнью, позволяет выработать взгляд на операцию как на героизм, бесстрашие, предельное самоотречение в следовании за возвышенным идеалом.

Несоответствие ожиданий и реальности

Субъект, подверженный дисморфофобии, ожидает от каждой из операций в отдельности и от их совокупности большего либо иного, чем они способны дать. Поэтому, вне зависимости от исхода операции, никакое внешнее изменение не удовлетворит ожиданий. Ожидания могут быть самыми различными: изменение тела призвано удовлетворить ряд потребностей, в глубинном смысле противоречивых (даже взаимоисключающих), или вообще все экзистенциальные потребности данного субъекта.

Идея модификации, как показывает практика, возникает в данной клинической картине не самопроизвольно, а претерпевает длительное развитие, прежде чем стать сверхценной. Субъект утрачивает спонтанность мыслей, искренний интерес способен испытывать только к темам, смежным с обсуждением изъяна – внешне это может выглядеть как сознательная подтасовка фактов, жесткая фильтрация воспринимаемой информации, даже как форма издевки над собеседником.

Такая позиция в диалоге (частичное игнорирование речи фигуры, на которую направлена садисткая проекция) является важной вторичной выгодой от стратегии.

Постепенно происходит обеднение интрапсихической жизни и вследствие этого – сужение видов активности, социальных контактов, что образует порочный круг.

Большая часть высказываний и ассоциаций подчинена проведению жесткой оппозиции между состояниями до и после желаемого изменения, причем последнее рисуется в восторженных тонах, но крайне скупо детализируется.

При всей вариативности случаев прослеживается общая склонность к идеализации недостатка: он представляется истинной причиной большинства жизненных неудач. Любая фрустрация интерпретируется субъектом в связи с изъяном. Изъян используется и для объяснения, оправдания аберраций (в т.ч., иногда, при усилении внешних фрустраций - антисоциального) поведения.

Говоря проще, психотическая позиция в дискурсе обеспечивает побочные садистические выигрыши (иллюзию расширения власти) и оправдывает перераспределение времени-энергии в логике безотлагательного обслуживания изъяна.

Ясно, что за ожиданием операции не стоит реалистичный план: иногда пациент прямо говорит о том, что "живет лишь сегодняшним днем", живет надеждой на будущее, а планировать будет уже по достижению совершенства.

Некоторые источники отмечают высокий суицидальный риск [17; 18] при диагностированной дисморфофобии. Как мы можем заключить на основании практики, во многом он соответствует степени концентрации на результате операции, по определению неудовлетворительной для пациента.

Процесс идеализации хирургического изменения структурно связан с отрицанием [19] той части реальности, которая не соответствует завышенным ожиданиям пациента от жизни без изъяна, то есть от воображаемого будущего после операции. Тяжесть нереализованных требований может оказаться столь значительной, что недостижимость всемогущества, отягченная жесточайшими самонападками, оказывается несовместимой с продолжением существования.

Менее радикальной реакцией является метонимический сдвиг, при котором дефект внешности смещается:

либо вширь – на другую часть тела (напр., "нос теперь хорош, но мал подбородок");
либо вглубь – результат операции объявляется неудовлетворительным (напр., "нос все еще уродливый"), и, следовательно, изъян требует дальнейших правок.

Тело физическое становится полем борьбы за приближение тела собственного к совершенству и счастью.

Перспективы психотерапии

Зачастую субъекта с проявлениями дисморфофобии ошибочно определяют как шизофреника [20] из-за общей замкнутости, бесед с собой, жалоб в связи с телесностью. Но это не совсем верно, поскольку субъект описывает ужас от восприятия себя реального, ведя речь о нехватке, о незавершенности.

Многие пациенты прекрасно осведомлены о противопоказаниях и рисках хирургических изменений, последовательно отстаивают свою мотивацию к "улучшениям" тела со множеством рационализаций.

В некоторых случаях избавление от изъяна может трактоваться как избавление от родового проклятия, клейма происхождения.

Нередко изъян дублирует особенность внешности особы из близкого окружения, с которой связаны мощные амбивалентные переживания. Поэтому крайне важно прояснение роли родительских фигур, степени их актуального влияния на анализанта (совместное проживание, эмоциональная, экономическая зависимость и т.д.).

Следует учесть, что даже мягкие сомнения терапевта в уместности операции могут быть восприняты как жестокий запрет, атака на глубинную мотивацию.

Неподготовленная интерпретация психотерапевта с высокой долей вероятности приведет к резкому обострению уже существующей симптоматики, усилению социопатических проявлений. Такая тревога часто ведет к умышленному сокрытию результатов предыдущих обращений, противопоказаний.

Индикатором тяжести эмоционального состояния можно считать спутанность в представлениях об изъяне. Поскольку телесное несовершенство несет сложную, многокомпонентную смысловую нагрузку, выполняет в психической реальности разнонаправленные функции, в высказываниях субъекта об уродстве даже неспециалисту будет заметна попытка ухода от реальности.

С целью подстройки под умонастроение терапевта в речи могут меняться "объективные причины", точки зрения, додумываться несуществующие обстоятельства – всем этим пациент легко поступается ради главной цели, ради свободы от унижающего безобразия. Поэтому работа в непсихоаналитической терапии может быть существенно затруднена.

Подход в психоанализе

А что же психоанализ? Психоаналитик не станет диктовать решение о телесном изменении (например, агитировать за операцию или явно-неявно отговаривать от нее), ведь распоряжение телом касается его непосредственного обладателя. Вопрос анализанта, по большей части, стоит о способности переживать сопутствующие страдания и о возможности облегчить жизнь в собственном теле.

В то же время, большинство психоаналитических направлений сходятся в том, что подобная операция ставится на службу глубинным, не до конца осознаваемым потребностям (в любви, признании, доминировании). Именно сопутствующие влечения делают хирургический акт для субъекта не просто желанным, а жизненно необходимым.

Боль и длительная реабилитация могут являться одним из факторов мотивации (физическая боль дает ощущение жизни), рассматриваться как квазирелигиозное подвижничество, метки наслаждения на теле [21].

Нельзя сказать, что субъект с дисморфофобией "родился с расстройством", как если бы существовала комбинация генов, ответственная за отвращение к себе, что абсурдно. Но "изъян" во многих случаях дает субъекту узнаваемое место в чреде поколений, это та черта, которая делает (или не делает) субъекта ребенком своих родителей. Большая часть телесного восприятия для каждого определяется ранним опытом, дополненным последующими впечатлениями, и не зависит только лишь от наследственности и органических факторов. Каждый человек проживает в теле в сингулярности личной истории, фрустраций, фиксаций и удовлетворений.

Субъект формирует образ тела постепенно, изначально под влиянием родителей, затем самостоятельно продолжая отождествление с образом:

“Одни означающие первых языковых опытов ребенка записываются в психическую память, другие впечатываются в тело. Поскольку такие записи хорошо известны по случаям истерии или психосоматических болезней, они присущи не только лишь психическим структурам. Слова, силлабы, фонемы, и даже буквы могут аффектировать тело вне зависимости от его структуры. Вот почему возможно высказывание о теле как о кожаной книге, куда вписываются означающие запросов, а значит, и желаний … тело символическое  появляется и в экзистенции, что обеспечивает ему номинацию независимо от органического присутствия, еще до зачатия либо уже после смерти, после полного исчезновения как биологического бытия: например, в похоронных обрядах” [22].

Эта захваченность субъекта травмирующим реальным соотносима с формой мертвенного наслаждения [23].

Важную роль играет действие вычленения объекта из образа тела. Актуализация глубокой тревоги происходит при попытках трезво оценить перспективы операции. Вопреки уверениям, что "все и так хорошо", пациент ощущает за отказом в операции мощную угрозу своей экзистенции – именно поэтому подобные уговоры никогда не достигают цели.

Уродство является тенетами, которые удерживают субъекта во власти завистливого, злорадного и зловредного Другого.

Парадоксальным образом операции, на которые идут субъекты с дисморфофобией, часто служат заострению внимания на "проблемной части". Например, тонкие (будто бы) губы становятся гротескно большими и яркими, короткие (якобы) ноги испещряются шрамами.

Стремление выделить объект специфической рамкой свидетельствует, говоря словами Ж. Лакана [24], о присутствии объекта а в зеркальном поле для поддержки фаллической функции – то есть, о возможности связать чувство стыда с конкретной деталью. Иными словами, это возможность локализовать тревогу, сдерживать паранойяльные проявления в заданных границах. В этом смысле дисморфофобия близка ипохондрии, поскольку (Лакан):

"два первостепенных симптома объясняют патогенность в то же время, как и обретают нозологическую, клиническую и прогностическую ценность: бредовые ипохондрические идеи и бредовые темы гомосексуального содержания" [25].

Мы можем коротко проиллюстрировать теоретитизацию практическим примером девушки, обеспокоенной размером груди так, что любое напоминание о телесности причиняло ей невыносимую муку. Несмотря на медицинские противопоказания, 24-летняя девушка с 15 лет добивалась увеличения груди до 6-го размера. Даже после достижения совершеннолетия в клиниках следовали отказы, в т.ч. из-за несоразмерности требуемого объема имплантов с ее астеничным сложением и относительно небольшим ростом. Отказы причиняли все сильнейшие терзания. В ходе психоаналитической работы выяснилось, что небольшая грудь была важным фактором идентификации с материнским образом, сопряженным с паранойяльной тревогой; симбиотической связи противопоставлялось отрицание изъяна как отказ от идентификации и компульсивные попытки искать прибежище в эдипальных отношениях, доставлявших ей страдания. Следовательно, в данном клиническом измерении речь может идти об особом внимании к продукту отцовской метафоры без намеренной невротизации желания субъекта.

 Полина Ювченко

для медицинского журнала Мистецтво лікування (№9-10 (125-126)/2015)

Литература

1.    Phillips K.A. The Broken Mirror: Understanding and Treating Body Dysmorphic Disorder. NY: Oxford University Press, 2005.
2.    Hunt T.J., Thienhaus O., Ellwood A. The mirror lies: Body dysmorphic disorder // American Family Physician. 2008; 78 (2): pp. 217–22.
3.    Morselli E. Sulla dismorfofobia e sulla tafefobia // Bolletinno della R Accademia di Genova. 1891; 6: pp. 110-19.
4.    Janet P. Les Obsessions et la Psychasthenie. P.: Felix Alcan, 1903.
5.    ICD 10th revision, edition 2010: Chapter V. Mental and behavioural disorders (F00-F99) – F 45.2. Hypochondriacal disorder.
6.    American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 1980: III ed., Washington, DC: American Psychiatric Association.
7.    American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 2000:  IV ed., Washington, DC: American Psychiatric Association – p. 507-10.
8.    Ювченко П. Современные психоаналитические подходы к расстройствам питания  // Medix. Anti-Aging. Антиэйджинг. Антистаріння. - 2012. - N6. - С. 32-35
9.    American Psychiatric Association. Highlights of Changes from DSM-IV-TR to DSM-5. May 17, 2013. Retrieved September 6, 2013.
10.    Pope, Harrison. The Adonis Complex: The Secret Crisis of Male Body Obsession. – New York, 2000: Simon & Schuster.
11.    Zhang L., Tang M.Y., Jin R., Zhang Y., Shi Y.M., Sun B.S., Zhang Y.G. Classification of nasolabial folds in Asians and the corresponding surgical approaches: By Shanghai 9th People's Hospital. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2015; 68 (7): pp. 914-9.
12.    Day D. J., Littler C.M., Swift R.W., Gottlieb S. The Wrinkle Severity Rating Scale // American Journal of Clinical Dermatology. 2004; Vol. 5, Issue 1, pp. 49-52.
13.    Hu H.G., Ma H.H., Fu H.Z., Zeng J. et al. Minimally Traumatic Midface Lift Approach for Patients in Their Early 30s and 40s. J Chin Med Assoc. 2010; 73(9): pp. 487-91.
14.    Pascali M., Botti C., Cervelli V., Botti G. Midface rejuvenation: a critical evaluation of a 7-year experience // Plastic & Reconstructive Surgery. 2015; Vol. 135 (5): pp. 1305-16.
15.    Moye D. Giraffe Woman Has 11-Inch-Long Neck // The Huffington Post, Mar 2014.
16.    Куценко С. Интрамедуллярный дистракционный остеосинтез // Таврический медико-биологический вестник, 2009, т. 12, 4 (48) – с. 107-12.
17.    Phillips K. A. Body dysmorphic disorder: the distress of imagined ugliness // Am J Psychiatry, 1991, 148: pp. 1138–1149.
18.    Phillips K. A., McElroy S., Keck P. et al. Body dysmorphic disorder: 30 cases of imagined ugliness // Am J Psychiatry, 1993; 150: pp. 302–308.
19.    Klein M. Mourning and its relation to manic-depressive states (1940) // The Writings of Melanie Klein, vol. 1, pp. 344-69.
20.    Bonneau B. La dysmorphophobie et la formation du symptôme // Institut Européen psychanalyse et travail social, 2011.
21.    Ювченко П. Зернышки красоты // Лаканалия, 2012 (9); c. 33-7.
22.    Нойтер П. Тело (в перев. Ювченко П.) // Лаканалия, 2013 (14); c. 8-13.
23.    Ювченко П. Наслаждение: предисловие к переводу // Лаканалия, 2012 (10); c. 57-9.
24.    Lacan J. Psychanalyse et structure de la personnalité, 1958, in Ecrits – Paris: Ed. Seuil – p. 676.
25.    Lacan J. De la psychose paranoïaque dans ses rapports avec la personnalité (1932). –  Paris: Ed. Seuil, 1975.