Расстройства питания - неотъемлемый атрибут цивилизаций, победивших голод. Нельзя отрицать, что многие лица могут выражать посредством питания конфликты иной природы. Пища отделяется от своего функционального предназначения и начинает выполнять сложную роль - как это происходит при психогенном переедании, нервной анорексии и булимии. Незаметно, день за днем тело становится заложником стремления избегнуть тревоги, приблизиться к идеалу, застыть в хрупком равновесии перенедоедания. К чему ведет следующий шаг?
Нарушения пищевого поведения подразумевают несбалансированность рациона при доступности продуктов питания. То есть, человек имеет возможность выбора продуктов, их количества, но систематически употребляет пищу несоразмерно потребностям организма.
Нервной булимией, или ментальной булимией принято считать компульсивные приступы переедания. Резкое усиление аппетита (т. н. волчий голод) может сопровождаться рядом эмоциональных расстройств, связанных с тревогой. В этом расстройстве повторяющиеся кризисы состоят в одиночном потреблении больших количеств пищи. Теряется чувство контроля за поглощением еды. 
После насыщения характерно стремление избавиться от съеденного: путем провоцирования рвоты, злоупотребления слабительными, клизмами.
Кстати, описания искусственно вызванной после пира рвоты во времена древнего Рима оставил еще Сенека.
За стремлением объесться следует компенсаторный период: посты, диеты, наказания с самоупреками. Ментальная анорексия описывается как систематическое нарушение пищевого поведения, которое наиболее явно проявляется в значительном сокращении питания.
Ментальная анорексия была известна еще в Средневековье, в 1669 г. подробно была описана клиническая картина consomption nerveuse (Morton): отсутствие аппетита, отказ от пищи, аменорея (нарушение менструального цикла вплоть до прекращения менструаций), гиперактивность, констипации и кахексия. Особенно часты ее проявления до 25 лет
преимущественно у женщин, но встречается и у моделей, спортсменов обоего пола, метросексуалов
Поводом к ментальной анорексии нередко служит диета по эстетическим причинам. Алиментарные ограничения могут сопровождаться нарочно вызываемой рвотой, принятием слабительных и диуретиков. От них исчезают женские формы, мускулы, возникают соматические расстройства вплоть до опасности для жизни.
Особенности психоаналитического подхода
В случае, если вы не желаете терпеть страдания, связанные с неприятными сторонами ограничений в пище, вам может понадобиться помощь и поддержка специалиста. В чем особенность психоанализа? Психоаналитик встречается с живым человеком, стремится расслышать голос субъекта. В комфортной и спокойной обстановке вы сможете поделиться тем, что вас беспокоит. Психоаналитик внимательно выслушает, предложит поддержку и вариант работы. Но психоаналитик (в отличии от других специалистов) не будет настаивать ни на приеме каких-либо лекарств, ни на помещении в клинику – максимум, может рассказать о своем видении ситуации. В психоанализе недопустим конвеерный подход, каждый случай рассматривается тщательно и с вниманием к субъекту.
Важно, чтобы вы попали к профессионалу хорошего уровня, который разбирается в вопросе (что может подтверждаться научными публикациями, участием в круглых столах и конференциях по вопросам питания), с уважением отнесется к вашей позиции и со вниманием – к вашим обстоятельствам.
Психоанализ позволяет вам оставаться собой, но лучше понимать свои глубинные мотивы. Никто не станет манипулировать, обвинять или что-то навязывать – в психоанализе мы работаем с желанием. Вы расскажите о себе только то, что захотите, можно сохранить анонимность. Вместе мы изучим, какая боль из прошлого стоит за отношением к еде, что влияет на вашу жизнь сегодня, что происходит с телом сейчас. Если вы живете в Киеве, вы можете прийти на консультацию, договорившись со специалистом на удобное время.
Определение, лечение пищевых расстройств в Западной Европе и США
В широко известном американском классификаторе психических расстройств DSM-IV приводится два специфических типа взрослых пищевых расстройств: anorexia nervosa и bulimia nervosa. Оба расстройства в DSM-IV обозначены как остаточная диагностическая категория Eating disorder not otherwise specified (EDNOS): Пищевые расстройства, не определенные иначе.
Часто они встречаются в рамках одного клинического случая, позволяя говорить о смешанной клинической картине. Вместе их стали выделять не сразу, а только после 1980 г. - до этого в DSM диагностировали только нервную анорексию. С момента возникновения классификатора заметна тенденция к выделению новых и новых расстройств; с приходом новой версии руководства по диагностике, DSM-5 (весна 2013 г.), название изменилось. Теперь говорят об Other Specific Feeding or Eating Disorder (OSFED): Других специфических расстройствах питания или принятия пищи.
Но обе аббревиатуры, по сути, обозначают одно и то же - пищевое расстройство.
Нозологическая единица Binge-Eating Disorder, компульсивного обжорства или же переедания, была уточнена: согласно классификатору, для такого диагноза приступы обжорства должны происходить не реже раза в неделю (в четвертой версии - два раза). То же и для нервной булимии. Относительно нервной анорексии - был убран критерий "аменорея", поскольку он неуместен в случае мужчин, женщин в пост-менопаузе и т.д. Кроме того, иногда менструации могут сохраняться и при жестких пищевых ограничениях. Добавлено было и Avoidant/Restrictive Food Intake Disorder, расстройства избегания/ограничения принятия пищи.
Особо уточним, что все эти термины описывают формы проявления болезни, но не говорят о личностной структуре, о причинах тревоги, которые побудили к изменению пищевого поведения.
В Западной Европе и США основным видом терапии пищевых расстройств считается когнитивно-поведенческая (CBT). Лечением пищевых расстройств занимаются психологи и психиатры, стандартный курс включает около двадцати часовых консультаций, с последующим сопровождением до 60 недель для установления ремиссии. Форма терапии может быть фокусной (в CBT-Ef нарушения питания рассматриваются как специфическая психопатология) и расширенной (CBT-Eb), когда в терапии учитывается ряд сопутствующих проблем — депрессивные состояния, низкая самооценка, трудности межличностного общения. Все эти дополнительные проявления поддерживают пищевые расстройства и осложняют их терапию, поэтому при их проработке риск рецидивов значительно ниже.
Терапевтическая работа с сопутствующими проблемами и комплексное рассмотрение расстройств питания очень важна.
Психоаналитический подход можно расположить ближе к расширенной форме (CBT-Eb), с акцентом на глубинных психических основаниях нарушений алиментарного поведения.
Причины булимии, анорексии и группа риска
К группе риска относятся те лица, для которых пища и ее прием имеет ряд значений, отстоящих от простого способа утоления голода. Вариантов этиологии может быть очень много, все они зависят от истории субъекта. Все же специалисты выделяют ряд моментов, с которыми можно столкнуться наиболее часто.
Стремление добиться отсутствия либо нарушения менструального цикла (до нескольких месяцев подряд) характерно для тех женщин, страдающих от расстройств питания, которые отрицают собственную половую идентичность. Тогда нарушение пищевого поведения может стать способом избегания собственной женственности.
В период пубертата анорексия может быть связана с отрицанием полового созревания, взрослой сексуальности, собственной фертильности.
Определяющее значение может иметь важность оральной стимуляции в соотношении с использованием анального сфинктера как средств получения наслаждения.
Во многих случаях анорексии-булимии сопутствует так называемая алиментарная неофобия - в последние годы некоторые специалисты даже выделяют бедность рациона как отдельный симптомокомплекс.
Озабоченность весом может опираться на нереалистичные внутренние идеалы и навязанные масс-медиа критерии успешности (в т.ч. так называемый "синдром Барби").
Важное значение имеет ощущение контроля над всеми телесными проявлениями. Таким образом удовлетворяются требования, связанные с властью психически интроецированых агрессивных образов.
Булимия: убрать из себя, убрать... себя?
Булимия была признана отдельной клинической единицей (Russell) только в 1979 г., но ее описания существуют и в клинических архивах начала прошлого века (Janet, Binswanger). Одним из первых психоаналитических наблюдений может считаться "случай мадам Д." (Wulff) с компульсивными перееданиями, компенсирующей рвотой, чередованием постов с применением слабительного, тревогой набрать вес.
Вопреки частому заблуждению, далеко не все страдающие от булимии полны. Некоторые лица чередуют приступы булимии и попытки придерживаться диеты.
Кризис, во время которого поглощается большое количество пищи, часто завершается рвотой, но это необязательно; могут применяться и иные способы "очистить" себя.
При попытке определить психическую структуру, ответственную за булимию, возникает ряд трудностей.
До того, как булимия была признана отдельной клинической единицей, Fenichel говорил о ней как о зависимости, наркозависимости без наркотиков. Тем не менее, если зависимость булемика от его симптома может вызвать феномен аддикции, соединить обе структуры мешает кризис. Запрет на насыщение противоположен влечению проглотить большие объемы пищи, что порождает внутренний конфликт.
Объяснение булимии как проявления невроза навязчивости возможно, но остается слишком описательным.
Связь булимии с меланхолией прослеживается в значимости самоограничений. При поглощении пищи усиливается вина, и пищевое расстройство часто сопровождается депрессивными состояниями.
По мнению ряда специалистов психоаналитического направления, булимия не имеет структурного единства. В смешанных формах, куда входит анорексичное и булимичное поведение, частота переходов от анорексии к булимии говорит о характере психического напряжения и о предпосылках пищевого расстройства.
Ментальная анорексия в психоанализе
Перед консультирующими терапевтами и психоаналитиками анорексия ставит ряд клинических проблем. Первой из них является ее определение как симптома, который может быть соотнесен с невротическими или психотическими структурами.
В психоаналитическом определении ментальной анорексии предпочтительнее говорить о специфическом расстройстве, в котором искаженно демонстрируется желание. Такой подход связывает желание наслаждения с отрицанием сексуальной идентификации, которая помогла бы удовлетворить это желание. Общей позицией З. Фрейда было описание механизма, который лежит в основе образования истерического симптома (конверсии), как трансформации психического конфликта в соматические проявления (1894). Несмотря на близость меланхолии, в классическом психоаналитическом подходе анорексия определяется близко истерии. Кроме того, некоторые авторы настаивают на связи анорексии с вытеснением оральных фантазмов.
Многие авторы подчеркивают искажения восприятия собственного тела, что близко бреду, делирию. Применяются нереалистичные стандарты оценки внешности.
Например, тело кажется полным в то время, как оно критически худое. Так, некоторые лица с подобным расстройством стремятся вместиться в свою детскую одежду, ориентируясь на размеры до наступления пубертата. Иногда требуемые пропорции могут соотноситься даже не с идеальными человеческими образами, а с толщиной и объемом мелких предметов.
Параллельно происходят искажения в когнитивной интерпретации сигналов внутренних органов: больные отказываются признавать голод, усталость, связывать свое негативное эмоциональное состояние с пищевым поведением.
Психиатры и психоаналитики, заинтересованные анорексией, иногда говорят о ней как о парапсихотической патологии. Например, Selvini Palazzoli видит в anoressia mentale моносимптоматический психоз, выделяя важность семейного окружения и социальных факторов. Но при объяснении анорексии психозом существует та трудность, что даже у многих не психотических субъектов есть значительные отклонения в восприятии того, что кажется реальностью внешним наблюдателям. Реальность любого субъекта в определенной мере организована фантазмом, и подобный подход не дает ответа на вопрос:
почему именно для данного субъекта важна проблематика пищи, веса?
Отказ от пищи по Ж. Лакану
В перспективе подходов Ж. Лакана анорексия может быть изучена в контексте связи желания с нехваткой, которой обуславливается само желание.
Субъект может отказаться от питания, чтобы восстановить нехватку, которая не сводила бы рот только к инструменту удовлетворения пищевых потребностей.
Помимо этого, анорексик стремится избавиться от собственного образа и в реальной идентификации с собственным телом; отделить, стереть половые признаки. Ж. Лакан уточняет, что анорексик ест, но в этой особой аффективности ест ничего. То есть, желание просто уточняет нехватку.
Анорексия реализуется в первую очередь мысленно при построении критериев оценки собственного пищевого поведения. Анорексик стремится расходовать значительные объемы физической и психической энергии (долгие бодрствования, спортивные занятия, гиперактивность, и т.д.), но вся данная активность обслуживает один симптом, целью которого является запрет на сексуальную идентификацию. Результатом длительного пищевого расстройства становится отказ от аффективных и сексуальных отношений.
Лица с пищевыми расстройствами часто описывают чувство тяжести от пищи как невыносимое, нестерпимое, что сопоставимо с вытеснением мощного наслаждения. Анорексик стремится достигнуть совершенства вне сексуального наслаждения. Следуя требованиям, он подавляет тревогу контролем над пищевым поведением.
Проблемы диагностики и самодиагностики пищевых расстройств
Вопреки распространенному мнению, излишняя озабоченность своим весом и диетой отрицается теми анорексиками, чье состояние приближается к критическому. При обращении к специалистам жалобами могут быть, скорее, расстройства сна, обострение фобий, связанных с нахождением в социуме. Речь может идти о кожных проблемах, повреждениях зубной эмали (как от желудочной кислоты во время искусственно вызываемых рвот, так и от нехватки питательных веществ в рационе). Лица с нарушенным пищевым поведением могут страдать от расстройств сердечной деятельности, аменореи, остеопороза. Неудовлетворенность собственным весом, желание похудеть артикулируется на начальных стадиях пищевых расстройств, а затем тщательно скрывается - может присутствовать нежелание признаваться в этом дискомфорте даже самому себе.р
Также анорексиком может отрицаться увлечение слабительными, рвотными и мочегонными средствами. Попытки обратить внимание на их физическое состояние лица с расстройствами питания иногда расценивают как агрессию и рационализируют как некомпетентность, предвзятость терапевта.
Общие жалобы на депрессию часто маскируют недовольство собой из-за неспособности соответствовать завышенным нормам и/или обострение тревоги при неизбежных нарушениях графика и принципов питания.
Страдающие от расстройств питания проводят самодиагностику, определяя степень ожирения. При этом диагостические критерии сдвигаются в зависимости от повышающихся требований к собственной фигуре. Можно утверждать, что в прямой зависимости от длительности подобного расстройства находится нереалистичность запросов.
Например, стандартный индекс массы тела при самодиагностике может определяется по формуле, изобретенной самим пациентом. Часто такая формула вступает в противоречие с реальными параметрами и возможностями человеческого тела.
Анорексик оценивает вес в пределах нормы как патологическое состояние. И борется с ним, стремясь избавиться от избыточной массой тела путем коррекции питания и увеличения физических нагрузок.
В зависимости от избытка массы тела по отношению к представлениям анорексика об идеальной массе тела способы похудения могут быть более или менее радикальными. Полный отказ от пищи может сменяться ограничениями ее количества и калорийности.
Более четкое представление о состоянии страдающего от пищевого расстройства можно получить, определив границы искажения представления о собственном теле. Симптоматичной является неспособность разграничить эмоции и ощущения, связанные с физическим состоянием: например, сытость и тревогу.
При проведении первичной диагностики необходимо обратить внимание на увлечение физическими упражнениями. В этой связи анорексики способны свободнее обсуждать колебания веса тела, чувствительность к холоду и некоторые телесные потребности.
Выбор продуктов: мы то, что мы едим?
Алиментарная избирательность при расстройствах пищевого поведения очень часта, если не является правилом. Анорексики склонны предпочитать продукты light, эко, со сниженной калорийностью - все, что позволяет корректировать вес и вести подсчет порций, калорий. Данные продукты страдающие от расстройств питания склонны запасать.
При этом к определенным видам пищи может выработаться стойкое отвращение: помимо рациональных объяснений о вредности, калорийности продукта определяющее значение имеет его символический подтекст в жизненном анамнезе. Для его уточнения необходимо установить, какого рода семейные пищевые традиции, наследственные заболевания и пищевые привычки имели значение в истории анализанта.
Так как расстройства пищевого поведения зависят от психического состояния, определение личных означающих в связи с алиментарными привычками не менее важно, чем выяснение наследственной предрасположенности и роли эндокринных факторов.
Дисбаланс усвоения и затрат энергии страдающие от расстройств питания могут изменять и многими косвенными способами: интенсивными физическими нагрузками, использованием слишком легкой одежды, длительным пребыванием в холодных помещениях, сном без одеяла и т. д.
Так, молодая женщина (32 г.) стремилась несколько раз за зиму заболеть простудой, поскольку находясь в постельном режиме ей было легче ограничивать питание, принимать мочегонные чаи и корректировать вес при помощи неалиментарных факторов.
Фокусная диагностика пищевых расстройств, которая часто может быть и самодиагностикой, становится частью патологии.
Такого рода постановка вопроса в глазах анализанта подтверждает, что его главная проблема относится к области контроля веса. Строгое медицинское нормирование пищи и борьба с аномалиями веса помогает выйти из критических состояний, но поддерживает симптом. Медикаментозное вмешательство вне острых состояний излишне, когда пищевое расстройство обусловлено оральной фиксацией либо иными формами детских глубинных конфликтов.
При психоаналитическом подходе акцент делается на наличии бессознательных конфликтов, на возможности их разрешения, и тогда расстройства пищевого поведения исчезают вследствие устранения настоящей причины.
для журнала Medix Anti-Aging (№6 (30)/2012)
UPD: 15 ноября 2013 в Киеве прошел авторский лекиар Ювченко П.В. Тело + ЕДА + психоанализ. Спасибо всем, кто был с нами, за участие!
Литература
1. Crichton Paul. Were the Roman Emperors Claudius and Vitellius bulimic? // International Journal of Eating Disorders, Volume 19, Issue 2, March 1996: p. 203–207.
2. Malaguarnera S. L’anorexie face au miroir. Le déclin de la fonction paternelle, L’Harmattan, Paris, 2010.
3. Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th ed.). Washington, DC: American Psychiatric Association, 2000.
4. McIntosh V. V., Jordan J., Carter F. A., Luty S. E., McKenzie J. M., Bulik C. M., Frampton C. M., Joyce P. R. Three psychotherapies for anorexia nervosa: a randomized, controlled trial. // Am J Psychiatry. Apr. 2005; №162(4): p. 741-7.
5. Eating disorders, DSM–5 and clinical reality. // The British Jornal Of Psychiatry on-line
6. Fairburn C. G., Cooper Z., Shafran R. Enhanced cognitive behavior therapy for eating disorders (“CBT-E”): an overview. // in Fairburn C. G., editor. Cognitive Behavior Therapy and Eating Disorders. Guilford; New York: 2008.
7. Am J Psychiatry. March 2009 (Published online 2008 December 15); 166(3): p. 311–319.
8. Russell G.F.M. Bulimia nervosa: an ominous variant of anorexia nervosa. // Psychol. Med., 1979; №9: p. 429– 48.
9. Janet, Pierre. Les Obsessions et la psychasthénie. Paris: Alcan, 1903.
10. Miller, Martin. Freud and the Bolsheviks: Psychoanalysis in imperial Russia and the Soviet Union. New Haven, CT: Yale University Press, 1998.
11. Fenichel, Otto. The psychoanalytic theory of neurosis. New York: W. W. Norton, 1945.
12. Chemama R., Vandermersch B. Dictionnaire de la psychanalyse. Paris: Larousse, 2009.
13. Selvini Palazzoli, M. Contributo alla psicopatologia del vissuto corporeo. // №26 Archivio di psicologia, neurologia e psichiatria, 1965; p. 344-369.
14. Selvini Palazzoli, M. La strutturazione della coscienza corporea. L'alimentazione infantile come processo di apprendimento. // Infanzia Anormale, fascicolo №73, 1967.
15. Lacan J. Les complexes familiaux. Paris, Navarin, 1984.
16. Gilbert Hubé. L'anorexie mentale, impasse de l'envie. // La clinique lacanienne 1/2003 (№6): p. 21-30.
